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上海市积极探索医保支付方式改革
发布日期:2019-03-01

  按:改革医疗保障支付方式,是公立医院补偿机制改革的重要内容,对于调控引导医疗服务供需双方的行为,优化医疗资源配置,控制医疗费用不合理上涨具有重要意义。上海市不断探索改革医保支付方式,形成了以总额预付为主、多种支付方式并存的混合支付模式,取得了较好的效果。现将上海市做法刊发如后,供各地学习借鉴。

  近年来,上海市从本地实际出发,不断探索改革医保支付方式,逐步形成了在医保预算总额管理框架下,以项目付费为基础,社区卫生服务中心医保总额预付、精神病住院按床日付费、部分住院病种按病种付费等多种支付方式并存的混合支付模式,医院医保费用增速得到了控制,基金收支总体平衡,并引导病人就医下沉社区,促进了就医服务体系的合理化,对推动上海市医药卫生体制改革起到了积极的作用。

  一、上海市医保支付方式改革主要措施

  (一)建立和完善总额预算管理。

  2001年城镇职工基本医疗保险制度启动后,上海市出现医保费用过快增长的情况,2002年上海市正式开始启动医保费用预算管理工作,实施了定点医疗机构医保支付费用预算管理办法。在实践过程中,逐步建立和完善了以年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算为五大机制性环节的过程监管办法。同时,按照体现六大政策导向的原则,不断进行调整完善。一是坚持三医联动,推进门诊医疗重心下移和住院医疗重心上移;二是探索分级管理,发挥区县管理优势;三是统筹城乡发展,缩减市郊待遇差距;四是体现公平原则,缩小同级同类医院差距;五是结合区域规划,平衡区域医保资源;六是强化综合管理,通过减少浪费,更好地保障基本医疗。

  2008年,上海市又创新了医保费用预算管理工作机制,积极探索医保统筹组织、医院自主协商工作体系。

  1。推进“四项公开”,以公开促公平。主要包括公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划;公开全市医院预算指标核定及实际执行情况;公开全市医院预算分配全过程;公开年终清算全过程。通过医院自主协商,建立了医院特殊情况的公开处理平台,预算指标分配过程透明化、分配原则公开化,预算分配结果公平性、合理性进一步提高。

  2。实行“三轮协商”,以透明促共识。第一轮协商,由全体医院代表协商,确定三级医院和一二级医院预算总额划分比例,平衡兼顾各级医院的实际情况;第二轮协商,由三级医院和一二级医院分别进行分组协商,三级医院代表协商预算分配到具体医院,一二级医院代表协商确定各区县预算总额;第三轮协商,区内一二级医院协商分配,确定各一二级医院预算指标。

  按照上海市政府加强医疗费用规范管理的总体部署,合理调整医疗服务项目和价格,逐步改善医院补偿机制,2010年开始探索试行医保支付费用总额和药品费用“复合双控”管理新模式,即在原有医保支付费用预算总额指标的基础上,增设药费预算指标。从试行一年情况看,对原有以药养医机制下药品易滥用的现象有所制约,药费增速呈现略低于总额费用增长趋势。同时“复合双控”模式下,增加了管理抓手,促进了总额管理和药费管理协同作用,控制医疗费用不合理增长的力度进一步加大。2010年医保预算管理内费用增速低于2003-2009年年均增速约1.5个百分点。

  (二)探索试行医保预付试点。

  医保费用预算管理经过多年的磨合,总额预算观念和风险共担机制逐步形成,为进一步试行医保预付制度提供了思想认识基础。2005年,为了促进上海市社区卫生服务健康发展,按照国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》的要求,坚持强化协调配套、注重操作规范、确保基本医疗的原则,开展了社区卫生服务中心医保费用预付试点工作。从2005年至2008年,试点区县从松江、长宁2个区先行先试,逐步推广到全市19个区县全面试点。在此基础上,上海进一步开展以形成医院自主管理机制为核心、以实行医保费用预付为特征、以推进资源整合调整为目标的医保支付方式改革,完善本市基本医疗保障机制和费用节约机制。2009年经医院自愿申请,仁济、华山和市一院等3家三级医院先行启动医保预付试点,2010年扩大至10家。与此同时,2010年正式启动全市所有公立二级医院的医保预付试点。医保费用预付后,医院因加强管理,实际申报费用低于预付额度的部分由医院留用。

  上海市医保预付试点从社区卫生服务中心起步,已逐步扩展至全部公立二级医院和部分三级医院,2011年三级医院也将全部实行医保预付。2001实施了精神病住院费用按床日付费。2004年10月1日试行部分住院病种按病种付费,三年逐步推进,试点病种数量由最初9种扩展至目前的17种。至此,上海市形成了总额预付、多种支付方式并存的混合支付模式。

  二、上海市医保支付方式改革主要成效

  (一)有效控制了医院费用增速。

  上海市医保总额预算管理实施以来,医院费用增速得到了有效控制,城保基金收支总体平衡。同时,努力营造了医院改革环境,推动了全市三医联动综合改革,初步达到了基金基本平衡、社会总体稳定、医院适度发展的阶段性目标。

  医保预付试点工作的不断推进,鼓励医院形成费用节约机制,社区预付办法实施后,显现了遏制医保费用过快增长趋势的初期效应,社区预付试点医院增速普遍低于非试点医院。首批医保预付试点的3家三级医院中,试点当年费用增速明显低于医院自身上年水平及三级医院平均水平。2010年扩大试点的8家医院中,较自身上年增速全体回落,低于三级医院平均增速的有5家。

  (二)推进医院提高运行效率。

  通过创新医保费用预算管理工作机制,公开自主协商,医院普遍反映良好,有效推动了医院改变运行机制,提高运行效率。一方面,医院预算指标分配过程透明化、分配原则公开化,预算分配结果公平性、合理性进一步提高,医保、医院双方求同存异、共同发展的机制更加完善,为参保职工服务的目标更趋一致。另一方面,通过落实结余留用政策,将合理减少浪费由管理部门要求转变为医保和医院双方的共同目标和责任,充分调动医院自主管理积极性。此外,通过医保预算指标导向的调节作用,也有效推进了门诊医疗重心下移和住院医疗重心上移。

  上海市将继续完善医保预付试点,运用医保支付手段,充分调动医院自主管理积极性,推动公立医院改变运行机制、提高运行效率,改变限期住院、处方限额、诱导使用自费项目材料等机械应对所引发的社会矛盾,积极化解社会矛盾。同时,探索区域性医疗联合体(以下简称联合体)统一医保预付制度,促进联合体整合资源、创新制度、完善政策、强化监管,构建以联合体为基础,结构合理、分工明确、技术适宜、运转有序的新型城市医疗服务体系,更好地为广大人民群众健康服务。

  (来源:国家卫健委)

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